通用名称: 枸橼酸托法替布片
英文名称: Tofacitinib Citrate Tablets
商品名称:
【成份】
活性成份：枸橼酸托法替布。
化学名称：(3R,4R)-4-甲基-3-(甲基-7 H-吡咯并[2,3-d]嘧啶-4-基氨基)-β-氧代-1-哌啶丙腈枸橼酸盐
化学结构式：
分子式：C16H20N6O•C6H8O7
分子量：504.5
【适应症】
托法替布适用于甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性类风湿关节炎（RA）成年患者，可与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风湿药（DMARD）联合使用。
使用限制：不建议将托法替布与生物 DMARD 类药物或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和环孢霉素）联用。
【用法用量】
重要用药说明
请勿在淋巴细胞绝对计数低于 500 细胞/mm3、中性粒细胞绝对计数（ANC）低于 1000 细胞/mm3 或血红蛋白水平低于 9 g/dL 的患者中开始托法替布用药。
出现淋巴细胞减少症、中性粒细胞减少症和贫血症时，建议中断给药（见注意事项，不良反应）。
如果患者发生严重感染，在感染得到控制之前应该中断托法替布给药（见注意事项）。
托法替布与食物同服或不同服均可。
针对类风湿关节炎的推荐剂量
表 1 列出了托法替布的成人推荐日剂量和针对接受 CYP2C19 和/或 CYP3A4 抑制剂治疗的；中度或重度肾功能损伤或中度肝功能损伤；以及伴随有淋巴细胞减少症、中性粒细胞减少症或贫血症患者的剂量调整。
表 1: 针对类风湿关节炎 1 患者的托法替布推荐剂量
1 托法替布在类风湿关节炎患者中可与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风湿药（DMARD）联合使用。
*不建议重度肝功能损伤患者使用托法替布。
【注意事项】
据国外文献报道：
严重感染
在接受托法替布治疗的类风湿关节炎患者中曾报道过细菌、分枝杆菌、侵袭性真菌、病毒或其他机会致病菌引起的严重感染, 偶有致死性感染。随托法替布报告的最常见严重感染包括肺炎、蜂窝组织炎、带状疱疹、泌尿道感染、憩室炎和阑尾炎。在机会性感染中, 随托法替布报告的有结核和其他分枝杆菌感染、隐球菌病、组织胞浆菌病、食道念珠菌感染、肺囊虫病、多发性皮肤带状疱疹、巨细胞病毒感染、BK 病毒感染以及李氏杆菌病。有些患者表现为播散性感染, 而非局部性疾病，并且往往同时服用了免疫抑制剂，如甲氨蝶呤或皮质类固醇。
也可能发生临床研究中没有报道的其他严重感染（例如，球孢子菌病）。
避免在严重活动性感染患者，包括局部感染患者中开始托法替布用药。在以下患者中开始托法替布用药之前应该考虑治疗的风险和获益：
- 患有慢性或复发性感染 - 曾有结核病接触史 - 具有严重或机会性感染史 - 曾在结核病或分枝杆菌流行地区居住或旅游 - 患有可能使其易于受感染的基础病症
使用托法替布治疗期间和之后应该密切监测所有患者是否出现发生感染的症状和体征。如果患者出现严重感染、机会性感染或脓毒症，应该中断托法替布给药。使用托法替布治疗期间发生新发感染的患者应该进行适用于免疫功能低下患者的及时和完整的诊断性检测；应该开始适当的抗菌治疗，并且对患者进行密切监测。
也建议有慢性肺部疾病史或患有间质性肺疾病的患者慎用，因为这些患者更容易发生感染。
感染风险可能随着淋巴细胞减少程度的增加而增加，在评估个体患者感染风险时应考虑淋巴细胞计数。针对淋巴细胞减少症，建议根据【用法用量】项下淋巴细胞计数标准停药和进行监测。
结核病
开始托法替布给药之前以及给药期间，应该根据适用的指南，对患者进行潜伏性或活动性感染的评价和检测。
在具有潜伏性或活动性结核病既往病史的患者中开始进行托法替布给药之前，还应该考虑进行抗结核治疗，在这些患者中，不能确认一个充分疗程，并且虽然患者的潜伏性结核病检测结果呈阴性，但仍存在结核病感染的风险因素。建议咨询结核病治疗专科医生，以便帮助决定针对某一患者个体开始抗结核治疗是否适当。
应该密切监测患者是否出现结核病的症状和体征，包括开始治疗前潜伏性结核感染检测结果呈阴性的患者。
在托法替布给药之前，应该使用标准的抗分枝杆菌疗法对潜伏性结核病患者进行治疗。
病毒再激活
在托法替布的临床研究中观察到了病毒再激活现象，包括疱疹病毒再激活病例（如带状疱疹）。尚未明确托法替布对慢性病毒性肝炎再激活的影响。 临床试验中排除了乙型或丙型肝炎筛查结果呈阳性的患者。在开始托法替布治疗之前，应根据临床指导原则进行病毒性肝炎筛查。在接受托法替布治疗的患者中，带状疱疹风险会升高，且在接受托法替布治疗的日本和韩国患者中风险似乎更高。
恶性肿瘤及淋巴增生性疾病
在患有获得成功治疗的非黑色素瘤皮肤癌（NMSC）之外的某种已知恶性肿瘤的患者中开始治疗之前或者考虑在发生恶性肿瘤的患者中继续进行托法替布治疗时，要考虑托法替布治疗的风险和获益。在托法替布的临床研究中观察到了恶性肿瘤（见不良反应）。
在七项类风湿关节炎的临床对照研究中，前 12 个月药物暴露期间，在接受托法替布联用或不联用 DMARD 治疗的 3328 例患者中，诊断出了 11 例实体癌和 1 例淋巴瘤，相比之下，安慰剂联用或不联用 DMARD 治疗的 809 例患者中的实体癌和淋巴瘤病例均为 0。在使用托法替布治疗类风湿关节炎患者的长期扩展研究中也观察到了淋巴瘤和实体癌。
2 期 B 阶段，在第一次进行肾移植的患者中展开了对照型剂量范围研究，所有患者都接受了巴利昔单抗诱导治疗、高剂量皮质激素以及霉酚酸类药品，在 218 例使用托法替布治疗的患者中观察到 5 例（2.3%）EB 病毒相关性移植后淋巴增生性疾病，而 111 例环孢霉素治疗组患者中为 0 例。
在临床研究和上市后中观察到其他恶性肿瘤，包括但不限于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、前列腺癌和胰腺癌。
非黑色素瘤皮肤癌
在接受托法替布治疗的患者中已有非黑色素瘤皮肤癌（NMSC）的报告。建议对皮肤癌风险增高的患者进行定期的皮肤检查。
胃肠道穿孔
在类风湿关节炎患者中进行的托法替布临床研究中已报道了胃肠道穿孔事件，但 JAK 抑制作用在这些事件中所起的作用不明。在这些研究中，许多类风湿关节炎患者正在接受非甾体类抗炎药物（NSAID）背景治疗。
胃肠道穿孔风险可能增加的患者（例如，具有憩室炎病史或正在接受 NSAID 的患者）应该慎用托法替布。应该对新发腹部症状的患者及时进行评价，以便及早识别胃肠道穿孔（见不良反应）。
实验室检查异常
淋巴细胞异常
在 12 个月的治疗期间，在药物暴露一个月时，出现托法替布治疗相关性初始淋巴细胞增多，随后逐渐下降，平均绝对淋巴细胞计数大约比基线低 10%。淋巴细胞计数低于 500 细胞/mm3时引起严重感染的发生率增加。
避免在淋巴细胞计数低（即低于 500 细胞/mm3）的患者中开始托法替布治疗。在发生确定性淋巴细胞绝对计数低于 500 细胞/mm3的患者中，不建议使用托法替布治疗。
在基线时以及之后每 3 个月对淋巴细胞计数监测一次。基于淋巴细胞计数建议的剂量调整参见用法用量。
中性粒细胞减少症
与安慰剂相比，托法替布治疗与中性粒细胞减少症（低于 2000 细胞/mm3）的发生率增加有关。
避免在中性粒细胞计数低（即 ANC 低于 1000 细胞/mm3）的患者中开始托法替布治疗。对于出现 ANC 持续处于 500-1000 细胞/mm3的患者，中断托法替布给药直至 ANC 大于或等于 1000 细胞/mm3。在出现 ANC 小于 500 细胞/mm3的患者中，不推荐使用托法替布治疗。
在基线时以及治疗 4-8 周后监测中性粒细胞计数，此后每 3 个月监测一次。基于 ANC 结果建议的剂量调整参见用法用量。
贫血
避免在血红蛋白水平低（即低于 9 g/dL）的患者中开始托法替布治疗。在治疗时出现血红蛋白水平低于 8 g/dL 或血红蛋白水平降幅大于 2 g/dL 的患者中，应该中断托法替布治疗。
在基线时以及治疗 4-8 周后监测血红蛋白，此后每 3 个月监测一次。基于血红蛋白结果建议的剂量调整参见用法用量。
肝酶升高
与安慰剂组相比，托法替布治疗与肝酶升高的发生率上升有关。这些异常大多数出现于使用 DMARD（主要是甲氨蝶呤）为背景治疗的研究项目中。
建议对肝功能检查项目进行常规监测，迅速调查肝酶升高的原因，以识别潜在的药物性肝损伤病例。如果怀疑出现药物性肝损伤，则应中断托法替布给药直至排除此诊断结果。
血脂升高
托法替布治疗与血脂参数的升高呈剂量依赖性，包括总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇和高密度脂蛋白（HDL）胆固醇。一般在 6 周内观察到最大影响。LDL/HDL 胆固醇比值无临床相关变化。这些血脂参数升高对心血管疾病发病率和死亡率的影响尚未确定。
应该在开始托法替布治疗约 4-8 周后进行血脂参数的评估。
根据临床指导原则对患者进行高脂血症管理。
疫苗接种
避免活疫苗接种与托法替布给药同时进行。活疫苗接种和托法替布治疗开始之间的间隔应符合目前关于免疫抑制药物的疫苗接种指南。 一例患者在接种减毒活疫苗（Zostavax）16 天后，开始托法替布（5 mg，每天两次）治疗 2 天后发生了水痘带状疱疹病毒疫苗株感染。该患者未接触过水痘病毒，因为该患者
在基线检查时没有既往水痘感染史和没有抗水痘抗体。患者在停用托法替布并使用标准剂量的抗病毒药物治疗后恢复。
在开始托法替布治疗之前，要依照现行的免疫指导原则进行免疫接种。
糖尿病患者用药
因为糖尿病患者人群中的感染发生率通常较高，因此治疗糖尿病患者时应谨慎。
肾功能损伤
中度和重度损伤
与接受托法替布治疗的肾功能正常患者相比，接受托法替布治疗的中度和重度肾功能损伤患者的托法替布血药浓度更高。因此在中度或重度肾功能损伤患者中，建议调整托法替布剂量（见用法用量）。
轻度损伤
轻度肾功能损伤患者不需要调整剂量。
肝功能损伤
重度损伤
尚未在重度肝功能损伤患者中研究托法替布；因此，不建议重度肝功能损伤患者使用托法替布。 中度损伤
与接受托法替布治疗的肝功能正常患者相比，接受托法替布治疗的中度肝功能损伤患者的托法替布血药浓度更高[见药代动力学]。 升高的血药浓度可能会增加某些不良反应的风险。因此，在中度肝功能损伤患者中，建议调整托法替布剂量 （见用法用量）。
轻度损伤
轻度肝功能损伤患者不需要调整托法替布的剂量。
乙型或丙型肝炎血清学
尚未在乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒血清学检查结果呈阳性的患者中研究托法替布的安全性和有效性。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
孕妇
风险总结
妊娠女性中托法替布用药的现有数据不足以确立与药物相关的重大出生缺陷、流产或母体或胎儿不良结局风险。 在妊娠期， 母体和胎儿都面临着与类风湿关节炎相关的风险（见临床注意事项）。
尚未在适用人群中估算出重大出生缺陷和流产的背景风险。所有妊娠女性均有发生出生缺陷、流产或其他不良结局的背景风险。在美国普通人群中，临床确诊妊娠发生重大出生缺陷和流产的背景风险分别为 2%-4% 和 15%-20%。
临床注意事项
疾病相关母体和/或胚胎/胎儿风险
已发表数据表明，在患类风湿关节炎的女性中，疾病活动度增加与出现不良妊娠结局风险相关。不良妊娠结局包括早产（妊娠 37 周前分娩）、低出生体重儿（低于 2500 g）以及出生时相对于胎龄较小。
哺乳期
风险总结
尚无托法替布存在于人乳中、对母乳喂养婴有影响或对乳汁生成有影响的数据。鉴于在接受托法替布治疗的成人中观察到严重不良反应，如严重感染风险增加，应告知患者，不建议在治疗期间和末次托法替布给药至少 18 小时内（约 6 个消除半衰期）进行母乳喂养。
*生育力 *
对于具有生育能力的女性，应计划生育和避孕。
【毒理研究】
遗传毒性
托法替布在/细菌回复突变试验中不致突变。在代谢酶的`存在下，托法替布在人体淋巴细胞体外染色体畸变试验结果阳性，在没有代谢酶存在时结果阴性。托法替布 Ames 试验、CHO-HGPRT 试验、大鼠微核试验和大鼠肝细胞程序外 DNA 合成试验结果均为阴性。
生殖毒性
大鼠给予托法替布约为推荐剂量 5 mg 每天两次 17 倍的暴露水平，和约为 10 mg 每天 2 次剂量的 8.3 倍（以口服 10 mg/kg/天剂量的 AUC 计），可见雌性动物着^床后丢失率增加，生育力降低。托法替布在等于推荐剂量 5 mg 每天两次，和约为 10 mg 每天两次剂量的 0.5 倍暴露水平（以口服 1 mg/kg/天剂量的 AUC 计），未见对雌性大鼠生育力的影响。托法替布在约 133 倍推荐剂量 5 mg 每天两次的暴露水平，和约为 10 mg 每天两次剂量的 67 倍的暴露水平（以口服 100 mg/kg/天剂量的 AUC 计），对雄性生育力、精子活力、精子浓度未见影响。
在-一项大鼠胚胎-胎仔发育毒性试验中，妊娠大鼠在胎仔器官形成期接受托法替布约 146 倍推荐剂量 5 mg 每天两次，和约为最大推荐剂量 10 mg 每天 2 次的 73 倍 （以大鼠口服剂量 100 mg/kg/天的 AUC 计）的药物暴露水平具有致畸作用。致畸作用包括外部畸形和软组织畸形，分别为全身水肿和室间隔膜部缺损，以及骨骼畸形或变异（颈椎弓缺失；股骨、腓骨、肱骨、桡骨、肩胛骨、胫骨和尺骨弯曲；胸骨裂；肋骨缺失；股骨畸形；分叉肋；融合肋骨；融合胸骨节；胸椎半椎体畸形）。此外，着床后丢失增加，包括早期和晚期再吸收，由此导致活胎数减少，平均胎仔体重下降。在约 58 倍推荐剂量 5 mg 每天两次的暴露水平，和约为最大推荐剂量 10 mg 每天 2 次的 29 倍 （以妊娠大鼠口服剂量 30 mg/kg/天的 AUC 计）在大鼠中未观察到发育毒性。
在一项兔胚胎-胎仔发育研究中，妊娠兔在胎仔器官形成期接受托法替布约 13 倍推荐剂量 5 mg 每天两次，和约为最大推荐剂量 10 mg 每天 2 次的 6.3 倍（以兔口服剂量 30 mg/kg/天的 AUC 计）的药物暴露水平具有致畸作用，没有母体毒性。致畸作用包括胸腹裂、脐膨出、室间隔膜部缺损、颅/骨骼畸形（小口，小眼球）、中线和尾·部缺陷。此外，与晚期再吸收有关的着床后失胎情况增加。药物暴露水平约为 3 倍于推荐剂量 5 mg 每天两次，和约为最大推荐剂量 10 mg 每天 2 次的 1.53 倍（以妊娠兔口服剂量 10 mg/kg/天的 AUC 计）时，未在兔中观察到发育毒性。
妊娠大鼠在妊娠期第 6 天至哺乳期第 20 天接受托法替布的围产期和产后研究中，在大约 73 倍推荐剂量 5 mg 每天两次的暴露水平，和约为最大推荐剂量 10 mg 每天 2 次的 36 倍（以大鼠口服剂量为 50 mg/kg/天的 AUC 计），窝仔数减少、出生后生存率减少以及幼仔体重下降。在约 17 倍推荐剂量 5 mg 每天两次，和约为最大推荐剂量 10 mg 每天 2 次的 8.3 倍（以大鼠口服剂量为 10 mg/kg /天的 AUC 计）的暴露水平，对行为和学习方面的评估结果、F1 代大鼠性成熟以及交配并产生活 F2 代大鼠胎儿的能力没有影响。
致癌性
在 rasH2 转基因小鼠 6 个月致癌性试验和大鼠 2 年致癌性试验中评价了托法替布的致癌性。托法替布约 34 倍推荐剂量 5 mg 每天两次和约为最大推荐剂量 10 mg 每天 2 次的 17 倍（以口服 200 mg/kg/天的剂量的 AUC 计）水平时，在小鼠中未见致癌性。
SD 大鼠经口给药 2 年致癌性试验中，托法替布在大于或等于 30 mg/kg/天的剂量下（暴露水平以推荐剂量 5 mg 每天两次的 AUC 计约 42 倍，和约为剂量 10 mg 每天 2 次的 AUC 计约 21 倍），可见良性睾丸间质细胞瘤、冬眠瘤（褐色脂肪组织恶性肿瘤）和良性胸腺瘤。良性睾丸间质细胞瘤与人体的相关性风险尚未明确。
猴 39 周毒理学试验中，托法替布暴露水平约为推荐剂量 5 mg 每天两次的 6 倍时，和约为剂量 10 mg 每天两次的 3 倍（以口服 5 mg/kg 剂量每天两次的 AUC 计）可见淋巴瘤。托法替布暴露水平为 1 倍推荐剂量 5 mg 每天两次，和约为剂量 10 mg 每天两次的 0.5 倍（以口服 1 mg/kg 剂量每天两次的 AUC 计）未观察到淋巴瘤。
【药理作用】
托法替布是一种 Janus 激酶（JAK）抑/制剂。JAK 属于胞内酶，可传导细胞膜上的细胞因`子或生长因子-受体相互作用所产生的信号，从而影响细胞造血过程和细胞免疫功能。在该信号转导通路内，JAK 磷酸化并激活信号转导因子和转录激活因子（STAT），从而调节包括基因表达在内的细胞内活动。托法替布在 JAK 这一点对该信号转导通路进行调节，防止 STAT 磷酸化和激活。JAK 酶通过配对 JAK（如 JAK1/JAK3，JAK1/JAK2，JAK1/TyK2，JAK2/JAK2）传递细胞因子信号。托法替^布抑制 JAK1/JAK2、JAK1/JAK3 和 JAK2/JAK2 组合酶的体外活性，IC50 分别为 406、56 和 1377 nM。但特定 JAK 组合酶与治疗有效性的相关性尚未明确。
【药代动力学】
托法替布口服给药后，在 0.5-1 小/时内达到血浆药物浓度峰值，清除半衰期约`为 3 小时，在治疗剂量范围内观察到全身暴露量与剂量成比例增加。每天两次给药后，在 24-48 小时内达到稳态浓度，药物蓄积可以忽略不计。
吸收
托法替布的绝对口服生物利用度为 74%。托法替布与高脂肪饮食合用时，AUC 没有变化，而 Cmax 降低了 32%。在临床试验中，托法替布给药不受食物影响[见用法用量]。
分布
静脉给药后的分布容^积为 87 L。托法替布的蛋白结合率约为 40%。托法替布主要与白蛋白结合，看起来不与α1 酸性糖蛋白结合。托法替布在红细胞和血浆之间均匀分布。
代谢和排泄
托法替布的清除机制为，约 70% 肝脏代谢，30% 的母体药物经肾脏排泄。托法替布的代谢主要由 CYP3A4 介导，同时 CYP2C19 有少量贡献。在人体放射性标记研究中，原型托法替布占总循环放-射性的 65% 以上，余下的 35% 归因于 8 个代谢产物，各占不到 8% 的总放射性。托法替布的药理活性是母体分子引起的。
患者人群中药代动力学特点
群体药代动力学表明，患者间的药代动力学特点相似。托法替布 AUC 的变异系数（%）在患不同疾病的患者间整体相似，范围为 22% 至 34%（表 4）。
表 4：接受 5 mg 每天两次剂量的患者人群中托法替布的暴露量
缩略语：AUC0-24,ss = 稳态时 24 小时内血药浓度时间曲线下面积；CV = 变异系数。
a药代动力学参数基于群体药代动力学分析估算。
特殊人群
考虑到患者之间的肾功能差异（即，肌酐清除率），根据年龄、体重、性别和种族，患者人群中作为群体药代一部分的协变量评价表明，没有临床相关性托法替布暴露量变化（图 3）。观察到体重和分布容积之间的关系大致呈线性，导致体重较轻的患者中的浓度峰值（Cmax）较高而浓度谷值（Cmin）较低。然而，这种差异不认为具有临床相关性。
托法替布的肾和肝功能损伤及其他内在因素对托法替布药代动力学的影响如图 1 所示。
图 1：内因对托法替布药代动力学的影响
注：体重、年龄、性别和种族的参考比较值分别为 70 kg、55 岁、男性·和白种人；肾功能和肝功能损伤数据的参考组是肾和肝功能正常的受试者。
a剂量调整(见用法用量)。
药物相互作用
托法替布影响其他药物药代的可能性
体外研究表明，在 10 mg 每天给药两次的剂量下，浓度相当于稳态 Cmax 时，托法替布不能显著性抑制或诱导主要的人体药物代谢 CYP 酶类（CYP1A2，CYP2B6，CYP2C8，CYP2C9，CYP2C19，CYP2D6 和 CYP3A4）的活性。这些体外实验结果通过一项人体药物相互作用研究得到了证实，该项研究显示，与托法替布合用时，咪达唑仑（一种高度敏感的 CYP3A4 底物）的药代动力学没有变化。
体外研究表明，在 10 mg 每天给药两次的剂量下，浓度超过 250 倍稳态 Cmax 时，托法替布不能显著性抑制主要的人体药物代谢尿苷 5'-二磷酸葡糖醛酸转移酶（UGT）[UGT1A1、UGT1A4、UGT1A6、UGT1A9 和 UGT2B7]的活性。
在类风湿关节炎患者中，托法替布的口服清除率不随时间变化，表明托法替布不会使类风湿关节炎患者中的 CYP 酶活性正常化。因此，与托法替布联合用药预期不会在类风湿关节炎患者中导致 CYP 底物的代谢出现临床相关性增加。
体外数据表明，在治疗浓度下，托法替布抑制转运体，如 P-糖蛋白、有机阴离子或阳离子转运体的可能性低。
托法替布给药后，合并用药的推荐药物如图 2 所示。
图 2：托法替布对其他药物药代动力学的影响
注：参考组是单独合并用药给药；OCT＝有机阳离子转运体；
MATE＝多药和有毒化合物排泄
其他药物影响托法替布药代动力学的可能性
由于托法替布由 CYP3A4 代谢，故而可能与抑制或诱导 CYP3A4 的药物发生相互作用。单独 CYP2C19 抑制剂或 P-糖蛋白抑制剂不太可能大幅改变托法替布的药代动力学（见图 3）。
* 图 3：其他药物对托法替布药代动力学的影响*
注：参考组是托法替布单独用药
a （见用法用量，药物相互作用）。
【是否OTC】
否
